多囊卵巢綜合徵 NAHA期刊 2014 秋季
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多囊卵巢綜合徵 (PCOS) 是一種相對常見且常常被誤解的疾病，其臨床表現多種多樣。其主要特徵包括月經不規則或缺失、不孕症、中央肥胖、雄性激素化（痤瘡、男性型脫髮和多毛症）以及多囊卵巢。據估計，該疾病影響約5-10%的女性，並且被認為具有遺傳和環境根源。
大多數患有PCOS的女性僅會表現出PCOS的兩到三個臨床特徵。大約70%的女性會有月經延遲（稀發月經）或停經（閉經）。肥胖在70%的患者中存在。約75%的患者存在不同程度的多毛症，而90%的患者卵巢有囊腫（單側或雙側）。種族在PCOS的表現中也起到作用。例如，亞洲女性較不易出現多毛症。PCOS的多樣化表現反映了異質的致病因素。因此，對每個女性的治療方法需要根據其具體的症狀和實驗室檢查結果進行個體化處理。
PCOS的病理生理學
在為患有PCOS的女性選擇合適的植物處方時，了解其症狀背後的病理生理學非常重要。研究持續揭示導致這種情況的常見生理和遺傳異常。PCOS的遺傳貢獻通過病例家族聚集和單卵雙胞胎中較強的一致性得以證明。
PCOS最常見的潛在原因是胰島素抵抗，這在PCOS的正常體重和超重女性中均有觀察到。PCOS患者中有50-80%程度不一地存在胰島素抵抗。胰島素抵抗可以通過多種機制發生，包括遺傳易感性和生活方式的影響。在美國和許多發達國家，隨著肥胖流行病的加劇，肥胖與胰島素抵抗有著密切的相關性，並且在PCOS中發揮著越來越大的作用。與正常體重的PCOS女性相比，超重和肥胖的PCOS女性更容易患有葡萄糖耐受不良。然而，即使是正常體重的PCOS女性也傾向於改變體脂分佈，具有更多的中央（內臟）肥胖，這與升高的胰島素水平和胰島素抵抗有關。
至少50%的PCOS女性的胰島素抵抗似乎與胰島素受體的過度絲氨酸磷酸化有關，這導致肌肉細胞對葡萄糖的攝取減少。由此導致的循環胰島素水平增加，則通過胰島素受體直接增強卵巢和腎上腺的類固醇生成和垂體LH釋放。絲氨酸磷酸化還似乎調節了雄激素生物合成的關鍵調節酶P450c17的活性，這說明了胰島素抵抗和雄激素化在綜合徵中常見的共同發生。最近發現的另一種PCOS中的胰島素抵抗機制與microRNA的增加有關，這導致了GLUT-4活性的減少。GLUT-4在脂肪細胞對胰島素的反應中起著重要作用。因此，GLUT-4的缺陷導致血糖水平升高，從而補償性地增加循環胰島素水平。
問題是，為什麼當身體其他細胞對胰島素具有抗性時，卵巢對胰島素如此敏感。研究表明，卵巢中的胰島素作用由肌醇糖苷在受體後水平介導，而不是由酪氨酸激酶級聯反應介導。因此，高循環胰島素水平對卵巢的直接影響比對身體其他組織更大。
胰島素對垂體也有直接影響。胰島素抵抗中的升高胰島素水平增加了促性腺激素的脈衝頻率，這導致了LH相對於FSH的優勢，增加了卵巢雄激素的產生，減少了卵泡的成熟，並降低了性激素結合。正反饋迴路中，雄激素增加會進一步加劇胰島素抵抗。
雌激素優勢和無對抗的雌激素在PCOS中是一個額外的健康風險。較高的雌酮和雌二醇水平來自於過多內臟脂肪組織中芳香化酶活性的增加。增加的雌激素反饋到腦垂體以減少促卵泡激素 (FSH)，導致卵巢濾泡發育停止（卵巢中所見的“囊腫”實際上是停止發育的濾泡）。停止的濾泡會導致無排卵，隨後會出現卵巢黃體酮產生的失敗，這是正常排卵後產生的。早期，長期無對抗的雌激素會引發不規則的長期過量出血（功能失調性子宮出血）。隨著時間的推移，持續無對抗的雌激素會增加子宮增生和癌症的風險。
另一種導致PCOS的途徑被假設為通過雄激素產生的主要紊亂。僅僅是雄激素的增加也可以通過增加內臟脂肪來促進PCOS的進程，進而導致胰島素抵抗、循環胰島素水平升高和卵巢功能障礙。在正常的卵巢生理中，LH刺激的卵泡膜細胞產生的雄激素通過FSH刺激的顆粒細胞芳香化酶轉化為雌激素。隨著芳香化酶活性增加和雌激素水平升高，通常會隨之排卵。在某些PCOS患者中，濾泡雄烯二酮（卵泡膜細胞的雄激素）與雌二醇的比例升高，已發現P450芳香化酶基因的突變是這一轉變的原因。
研究顯示，升高的催乳素水平與PCOS相關。雖然非常高的催乳素水平通常是由催乳素分泌腦垂體瘤引起的，但輕度升高的催乳素水平可以由壓力觸發。持續升高的雌二醇水平也會導致催乳素水平升高。PCOS女性被證明對TRH（促甲狀腺素釋放激素）的輸注有更強或更長的催乳素反應，過度敏感的腦垂體也被認為是原因之一。此外，PCOS與對多巴胺阻滯劑的催乳素反應加劇有關。催乳素促進胰島素抵抗，最終的共同途徑部分是通過卵巢上的胰島素受體。此外，升高的催乳素水平已知會促進多毛症的發展。
與正常對照組相比，PCOS女性的TRH輸注已被證明會產生升高的LH、睪酮、雄烯二酮和24小時尿液雌激素排泄量。TRH在壓力時期趨於上升。
PCOS還被證明與炎症和氧化增加有關，這會增加隨後患心血管疾病和癌症的風險。
鑑別PCOS與其他醫學問題
PCOS的每一個臨床特徵都需要與其他診斷可能性進行比較。閉經和稀發月經可能由懷孕、催乳素分泌腦垂體瘤、原發性卵巢功能衰竭、早期更年期、壓力、快速體重增加、低體重指數（BMI）、過度運動和其他不常見的生理和荷爾蒙紊亂引起。大量不規則出血可能由子宮內膜癌、宮頸癌、子宮肌瘤、子宮內膜異位症、子宮內膜息肉和凝血疾病（如范威爾布蘭病）引起。多毛症可能由原發性腎上腺增生（先天性疾病）、腎上腺和卵巢的雄激素分泌腫瘤、庫欣綜合徵、毛囊對睪酮的過敏、催乳素分泌腺瘤和若干藥物引起。
PCOS的卵巢“囊腫”是獨特的，因為它們通常出現在超聲波檢查中顯示為多個（10-20個）小囊腫，經常在卵巢周圍形成氣泡狀環。這些囊腫在超聲波檢查中與高達20%女性發生的良性單個卵巢囊腫以及通常單個的複雜囊腫和卵巢癌易於區分。PCOS的許多囊腫實際上是停止在月經週期中的卵巢濾泡。這些囊腫在促黃體生成素（LH）的刺激下會發展出“厚皮”（卵泡膜）。
診斷多囊卵巢綜合症（PCOS）
當女性出現PCOS的兩個特徵時，應進行進一步評估。PCOS有多種定義，但最被接受的兩個定義是：
NIH 共識：女性應具有以下所有條件：少排卵、雄激素過剩的跡象（臨床或生化），並排除了會導致多囊卵巢的其他情況。
鹿特丹共識：以下任意兩項：少排卵和/或無排卵、雄激素過剩活動、多囊卵巢（超聲檢查中可見12個或更多5-7毫米濾泡）。
根據鹿特丹標準，女性可能有四種類型的PCOS綜合症：
PO：多囊卵巢伴無排卵
PH：多囊卵巢伴雄激素過剩且排卵正常
PHO：多囊卵巢伴雄激素過剩且無排卵
HO：雄激素過剩且無排卵，但超聲顯示卵巢正常。
研究表明患有PO綜合症的女性與那些擁有PCOS全部三個特徵的女性相比，並不傾向於胰島素抵抗和代謝綜合症。
實驗室測試
PCOS女性的血清LH和LH/FSH比率顯著升高，但只有約40%的PCOS患者這些測試結果異常。大約70%的PCOS女性的血清總睪酮濃度顯著升高。約50%的PCOS女性雄烯二酮顯著升高。當檢測上述所有指標時，約80%的PCOS女性會檢出異常。如果血清睪酮水平超過150ng/dL，應通過盆腔超聲排除卵巢的男性化腫瘤。
其他實驗室測試可能顯示共病情況的包括血清催乳素、HCG、空腹血糖、胰島素、血脂分析、DHEA-S、17-羥孕酮和地塞米松抑制試驗。DHEA-S水平超過700表明腎上腺功能障礙，應進行腎上腺成像。
超聲波檢查將能識別多囊卵巢，這通常表現為雙側卵巢增大，每個卵巢有超過八個濾泡，濾泡直徑小於10毫米。90%以上的PCOS女性有這一表現，該現象也發生在25%的正常女性中。
其他常見的PCOS實驗室特徵包括在正常雌二醇水平下升高的LH、雌酮和睪酮（在特發性高催乳素血症中，雌二醇水平被抑制）。在PCOS患者中，24小時尿雌激素水平增加，尤其是在接受一劑量的TRH（通常由壓力觸發）後。
治療PCOS
尋求治療PCOS的女性主要關心的是糾正月經異常（特別是當它演變為功能失調性子宮出血時）、不孕、體重增加、多毛症和痤瘡。醫療保健提供者還關注與高胰島素血症相關的子宮內膜癌和心血管疾病風險增加。PCOS女性患子宮內膜癌的風險是正常女性的三倍。也有證據顯示，絕經後多年無排卵的女性，乳腺癌的風險增加三倍。
傳統的PCOS治療包括行為改變，旨在減少體重和調節血糖，藥物治療針對現有問題並預防併發症，罕見情況下對卵巢進行手術治療。藥物範例包括二甲雙胍用於治療胰島素抵抗，克羅米芬用於促進想要懷孕的女性排卵，溴隱亭或卡貝格林用於降低催乳素，黃體酮用於調節月經並降低子宮內膜癌風險，螺內酯用於阻斷雄激素。常見的雌激素/黃體酮避孕藥被用於調節週期，減少痤瘡和多毛症，並降低子宮內膜的風險。維生素D缺乏可能在代謝綜合徵的發展中起作用，因此應給予缺乏維生素D的女性補充。
飲食措施應側重於減肥，並通過限制碳水化合物（特別是精製碳水化合物）來降低循環中的胰島素水平。2013年的科學評論顯示，無論飲食方案如何，減少體重都可改善妊娠率、月經規律性、雄激素過多和生活質量。作為飲食補充劑，肌醇已被證明對治療PCOS有效。
植物療法應考慮到每個女性的獨特病理生理學，並根據需要解決以下問題：
胰島素抵抗
卵巢和腎上腺雄激素升高
雌激素升高
促黃體生成素 (LH) 升高
黃體酮不足
催乳素升高
催乳激素對TRH的過敏
無排卵
炎症
氧化
潛在壓力
肥胖和代謝綜合症
此外，針對常見的合併症如脂肪肝、高血壓、伴隨焦慮的抑鬱症、心血管疾病和血脂異常也應加以關注。
案例
案例1：35歲女性
出現痤瘡、中央肥胖，自四年前第三次懷孕後月經規律逐漸減少。她在最後一次懷孕期間體重增加很多，無法減掉多餘的30磅。她的最後一次月經是在五個月前。超聲波顯示她卵巢周圍有16個小囊腫。LH/FSH比例適度升高。睪酮水平處於正常上限。妊娠測試為陰性。
分析：她的問題很可能是由於最後一次懷孕期間的體重過度增加，導致代謝綜合徵，循環中的胰島素水平增加和卵巢功能障礙。她現在處於無排卵狀態，無對抗的雌激素使她面臨功能失調性子宮出血的立即風險，並且長期存在子宮內膜癌的風險。胰島素水平升高導致卵巢產生過多的雄激素，從而引發痤瘡。由於胰島素水平升高，她還面臨高血壓和心血管疾病的長期風險。
治療：治療應集中於終生的低升糖或其他減重飲食，並進行間歇性運動計劃以促進減重。支持逆轉代謝綜合徵的草藥包括肉桂和香蜂草。黃體素植物如聖潔樹有助於支持子宮內膜。聖潔樹還能通過降低催乳素促進排卵，並通過抑制FSH來減少過多的雌激素。此外，抗氧化和抗炎的草藥，如乳薊（用於脂肪肝），以及抗焦慮的草藥如薰衣草、佛手柑和香蜂草，有助於解決該病症的次要併發症。
案例2：24歲女性
自12歲初潮以來逐漸在下巴、中央胸部和下腹部出現日益增長的毛髮。她仍然有輕度到中度的痤瘡。在過去的12個月裡，她的月經變得越來越不規則，最後一次月經大約是在四個月前。她的身體質量指數正常，但注意到腰臀比增加（這表明內臟脂肪積累）。她的血清睪酮和雄烯二酮水平適度升高。DHEA-S、17-OH-黃體酮和催乳素水平正常。超聲波顯示雙側卵巢有許多5-7毫米的囊腫。
分析：她的問題可能是由於遺傳性的卵巢缺陷，導致卵巢雄激素產生增加（芳香化酶活性降低或胰島素敏感性增加）。她較不可能有過多的雌激素水平或過多的胰島素水平。治療應重點在於減少雄激素並改善芳香化作用。甘草等草藥可用來平衡雌激素的芳香化作用並減少卵巢雄激素的產生，這對她來說是主要治療方案。肌醇可能也適合用於此案例。鋸棕櫚和非洲李子可能也對減少5-α還原酶以治療多毛症有幫助。此外，她應使用案例1中提到的草藥來預防次要併發症。
