卵巢癌末病患善終之照護經驗
芳療心語
2016-07-20
卵巢癌末病患善終之照護經驗
文．Erin
本篇護理個案報告中，筆者於癌末病患之照護中也運用芳香療法於其中，有效緩解病患疼痛與噁心、腹脹不適等狀況。
摘 要
「再絢爛的生命歲月亦終將結束，生命的圓滿不在乎長短，即使必須結束，也可以擁有生命的美好、安詳與無憾」。
本篇報告在於分享照護一位卵巢癌末病患善終之過程，護理期間自民國96年3月19日至96年4月28日。
筆者透過直接照顧，運用觀察、會談、身體評估及電訪等方式，收集資料歸納出個案及家屬的主要護理問題有死亡焦慮、噁心、慢性疼痛及預期性哀傷，於護理過程中運用Watson關懷理論中的照護精神，針對上述之護理問題，並與個案及家屬建立互信的關係，提供個別性的護理措施，適時關心其需求，執行身體護理以促進舒適度、減輕疼痛，改善生活品質，與摯愛道別、引導尋求生命的意義及面對死亡，促使個案及家屬在人性化的護理過程中，能安詳、有尊嚴地走完人生最後的旅程。
期盼藉此臨床經驗分享可作為護理人員照護相關個案時之認識與瞭解。
壹、前言
「你是重要的，因為你是你，即使活到最後一刻，你仍是那麼重要，我會盡一切努力幫助你安然逝去，但也會盡一切努力讓你活到最後一刻」。桑德斯醫生最感人肺腑，溫馨的點出癌末病患的心聲與心理需求，愛與尊重、有安全惑、有人呵護，需要協助時隨時有人陪伴、沒有被放棄的感覺，人在面對臨終時，所需要的各種身、心、靈、社會、醫療等需求，形成一複雜的脈絡並具個別性與獨特性（盧，2003）。
藉由此次照顧一位三十九歲之卵巢癌末患者，觀察到癌末病患面臨身體結構與功能衰退造成的不適外，尚必須克服死亡及與摯親分離所帶來的衝擊與壓力，猶如海岸邊的一塊浮木，隨著潮起潮落，上下起伏的身心變化，著實是一段煎熬的漫長道路，因此藉以護照過程介入，從建立關係到緩解身體上之不適，進而瞭解個案的心理、靈性問題，一路協助、陪伴個案及家屬走人生最後的旅程達到善終的境界，期望這份經驗能與護理同仁分享並做為臨床照護之參考。
貳、文獻查證
一、癌末病患的照顧需求
癌症病患往往面臨身體、心理、社會與靈性上的痛苦，在身體部分主要的困擾為疼痛、食慾不振、睡眠困擾、虛弱、便秘、噁心、嘔吐、呼吸困難及大小便失禁（Faull & Walsh, 2002），Kubler-Ross（1997）更進一步說明，心理上則可能經歷階段性死亡心理過程，其中包括有：震驚、否認、憤怒、討價還價、憂鬱及接納等階段；此外，在情緒上的反應則包括過一天算一天、擔心被遺棄、沮喪、無助、無望與自棄；靈性部分可能出現發現受苦的意義以及尋找希望的現象（Albisson & Strang, 2002）。
加拿大的維多利亞安寧協會，將癌症末期病人需求綜合為七大項：（1）生理需求：如良好的症狀控制。（2）安全需求：如有安全感。（3）歸屬需求：如有被他人的需求，及不覺他人負擔的需求。（4）愛的需求：如能表達愛的情緒，抒發情感與人性化接觸等。（5）了解與曉悟的需求：如對疾病與其症狀之了解，並有討論死亡過程的機會等。（6）被接受的需求：不論其個性或可親性如何。（7）自尊的需求：如能參與各種決定，尤其身體功能每下愈況，依賴度卻與日俱增時（楊，2001）。護理人員藉由臨床照護協助病人將身體痛苦減至最低、維持身體完整及整齊清潔、尊重其自主權、減少面對死亡的恐懼，希望達成及了卻心願、感受家人支持及關懷、需要寬恕及被寬恕、協助病人回憶往事及感受愛等多層面照顧，以達到癌末病人的需求（阮、柯，2002）。
二、善終
死亡是生命旅途中的大事，沒有人享有豁免權，善終則是人們最終的期盼。善終是指身心痛苦減至最低程度，且帶著尊嚴的辭世，應包括：明瞭死之將至、心平氣和地接受、後世交代安排、時間恰當性且包括身體照護、自主性、情緒穩定度、生活連續性、語言與非語言溝通及心願達成等（曾、杜、陳，2007）。另外，趙可式在1997年指出「善終」即是「好死」歸納成身體平安、心理平安與思想平安。其中『身體平安』包括身體痛苦減至最低、臨終的過程不要太長、身體完整、清潔整齊及能活動；『心理平安』包含認、放下、不孤單、心願已了、無牽掛及在喜歡的環境中享受大自然；『思想平安』包含一天過一天，不要想太多、有意義的一生及人生苦海即將上岸。
吳素月（2004）指出如何讓臨終病患平靜而安詳的死亡，則是一重要的課題，並綜合國內外學者對善終（good death）的定義有：（1）能與常人一般的過日子、自由行動。（2）無痛。（3）有「死之將至」的認知、時間恰當性、並對死亡有充分的準備、對家人有妥善的安排交代、有時間互道再見。（4）心平氣和地接受、可以安祥地離開以及生命不會無意義延長等。（5）去世前三天保持舒適性與身體的潔淨。（6）清楚所做的決定。（7）有成就或責任完成、對別人有貢獻、對今生的肯定。（8）有被尊重與隱私的注意、被全人看待、且得到資訊與專業人員仁慈對待，同時給予靈性與情緒上必要的支持，並能於臨終時選擇所喜歡的陪伴者，一起分享。（9）可以自由選擇死亡之所（在家或其他地方）。（10）經濟上的協助。
在臨床工作的經驗中常見到「一人生病全家受累」的情形，尤其是癌症到了末期，一旦病人受苦，家人所受的煎熬也不亞於末期病患，關懷個案外也要關懷家屬，使其能「生死兩相安」與「生死兩無憾」。善終護理著重於：減輕身體的痛苦，聆聽病人所描述的事情，用同理心與病人及家屬溝通，安排親友來訪，使病患體會到被關切和需要得到滿足，並能完成期盼的事情，從容中進行喪禮籌備，安詳地迎接臨終（許、李，2006；陳、唐、李，2004），使癌症末期病患尊嚴的走完人生的旅程。
綜合上述文獻資料得知，對於一個正在遭受癌症末期痛苦的病患及家屬來說，關懷照護是不可或缺的，庫伯勒．羅斯醫生在治療、照顧臨終病人數年，瞭解了病人身、心、靈上的細心照顧後，她引用了一個蝴蝶的含意：「在死亡時，一個人的心靈產生某種轉化，如同蝴蝶破蛹而出，獲得自由。我們最大的功課便是學習如何了解這種轉化，才能用一雙充滿愛意的手，協助臨終之人。」（馮，2004；Kubler-Ross, 1998），而護理人員是醫療團隊成員中，和病患及家屬相處時間最多的人，也是最能提供病患及家屬關懷照護最直接的來源，國內外文獻也共同強調關懷照顧為護理專業的核心，能夠為病患及家屬在心靈及社會層面提供獲得滿足，協助病人重建生存的意義及價值，進而減低病人身、心、靈之痛苦而莊嚴的面對死亡，達到善終的最終目的（杜，2004；Lin & Baure-Wu,2003；Taylor, 2003b）。
參、個案資料
一、個案簡介
陳小姐，39歲，已婚育有1女1男，大學畢，慣用國、台語，個案於產後定期至婦產科診所進行子宮頸抹片檢查，皆未有異常發現，本身及親友皆未有罹癌病史。其職業為銀行襄理，家境小康，自96年2月24日入院後即留職停薪，丈夫為鐵路局公務員收入穩定，並支付住院費用與家中經濟。個案本身接觸一貫道約20年，吃素，職級可達一貫道講師，夫妻及孩子皆為虔誠一貫道教徒。
二、家族史
個案的奶奶及父親皆有高血壓，住院期間主要照顧者為案母，案母個性負責，需照顧年邁祖父母及個案，家庭與醫院來回奔波間形成極大的壓力，於病患住院期間也曾出現暈眩等身體不適之情形，可自行於門診就醫；全家人互動良好關係緊密，能彼此相互支持、鼓勵。
三、疾病史及發病過程
個案於86年懷孕發現B肝帶原，產後定期回診，並固定每年至婦產科診所做子宮頸抹片檢查，無藥物或食物過敏史；於95年11月4日因覺下腹不適、頻尿至婦產科診所，診斷為膀胱炎，但因治療無效95年11月6日至某醫學中心求診時，經超音波及電腦斷層檢查，發現子宮及雙側卵巢皆有腫瘤，於95年11月7日安排手術切除，切片報告亦為惡性卵巢腫瘤，規劃化學治療，僅治療4個療程並發現成效不彰，於96年2月21日腹部脹痛至急診並入院行腹水放液，96年2月23日早上出院返家後，下午出現腹痛、發燒情形而再度入院；入院後於3月13日因白血球過低住入保護隔離病房，3月15日轉回本病房繼續照護，於4月28日往生。照顧期間為民國96年3月19日至96年4月28日，其發病過程見圖二。
卵巢癌末病患善終照 護論文．圖二、病發過程
肆、整體性健康評估
筆者於96年3月19日至96年4月28日共41天，擔任個案的主護護士，經由身體評估、會談及觀察收集個案住院中生理、心理、社會、靈性方面之問題，進行整體性評估。
一、生理層面
個案外觀四肢顯瘦弱，腹部因腹水及腫瘤看似有6－7個月的身孕、臉頰凹陷、皮膚暗沉、乾燥、無彈性，身高約164公分，體重依照個案腹水及淋巴水腫的程度而有起伏，住院期間約51-56公斤，食慾差，為全素食者，個案表示「本來就不太想吃東西，再加上這附近賣的素食都不好吃，是怕媽媽擔心，我才勉強自己吃一點東西...」；於4月18日開始出現因腫瘤壓迫造成腸阻塞無法排便，並造成噁心感加劇，4月22日開始有嘔吐糞水之情形，依醫囑禁食，並使用鼻胃管減壓引流胃液及糞水，營養需求則多由高營養輸液補充營養；睡眠因腹部疼痛有斷續情形，能趁無治療時間小睡片刻，「感覺有時睡得斷斷續續，但自己並不會覺得很累，不會覺得有睡眠不足的感覺」；個案能在病房內或護理站周圍散步，或以輪椅至院區內活動，「如果肚子不會痛、脹，我也很希望能到遠一點的地方走走」，「肚子一痛起來就不想動了」，「因為肚子整個往上頂，走多了會覺得有點喘，休息一下就好了」，每分鐘呼吸18-24次，脈搏每分鐘98-102次，未使用呼吸輔助肌，血氧濃度98-100%，偶有活動性喘情形，協助臥床休息並給予氧氣鼻導管2-3L/min使用並稍作休息後即可自行回復。
二、心理層面
剛接觸個案時，個案對護理人員客氣，但會隱藏內心之情緒，常出現若有所思的表情，筆者嚐試與個案建立良好關係後，個案能陳述清楚明白自己的病情不可治癒，且每況愈下，對於母親感到很抱歉，曾眼眶泛淚對筆者說「這段日子讓媽媽這麼辛苦的照顧自己，現在還要讓白髮人送黑髮人，我覺得自己很不孝」。案母也對筆者訴說這段日子面臨個案患病的過程，言談中表現出對個案的心疼及不捨，曾流著淚說「看她這樣受苦覺得很難過，有次因為她一直拉肚子而需要洗屁股，我怕皮膚洗不乾淨容易破掉，但她可能很難過不想我幫她洗而對我兇，我告訴她『媽媽看你這樣雖然不能替你受身體上的苦，但我的心比誰都還痛』」。
4月28日個案往生當日與案夫有長時間的接觸，發現案夫言談中顯焦慮、不知所措、說話沒重點、不停重述個案罹癌過程，給予足夠的時間傾聽其感受，鼓勵抒發不安的情緒，於個案往生前說出「你跟我第一次看到你時，一樣美麗」、「這段日子有你的陪伴謝謝你，我永遠愛你」。
案子、女於個案彌留時顯得不知所措，不願與個案說話及肢體接觸之情形，筆者運用兒童繪本引導案子、女認識和思考死亡的真相與意義，過程中與其互動，鼓勵案子、女分享其感受後案子、女能牽著個案的手，對個案說「我以後會乖乖聽話」、「媽媽我愛你」，並在家屬的引領下一同為個案頌一貫道經文，陪伴個案往生。
三、社會層面
個案表示「年輕的時候就有理財規劃，我在銀行工作，發現我生病時因為銀行有幫員工保險，再加上我原本的保險，所以有筆保費可以領」，案夫為鐵路局公務員收入穩定，不擔心經濟上的問題。住院期間個案的手足姐弟間皆會幫忙打理個案交代的事，也有親友能與案母輪流在院內照顧個案相互分擔，同事也會來探望個案或以電話為個案打氣。
四、靈性層面
個案對於自己生病並不怨天尤人，表示「我們生命的來、去之處，昭然明示生命的本源」，個案本著「淨純自己的慾念俗心，從轉化平日一思一行的執著貪染，到臨終歸空的當下一念把握，皆是如此」，瞭解個案對自我道德的要求甚高，擔心此世的求道修行不足，而對於死後所到的世界感到害怕，曾表示「我很怕自己死後會到下面的世界去再次輪迴，而無法上去修佛」，院內宗教師得知，提供個案「迴向文」引導個案求道，減輕其焦慮；個案詢問醫院處理往生者的過程，希望地表示「等我斷氣後可不可以不要動我的身體，我擔心自己的靈魂要脫離身體時會很痛苦」，顯示個案擔心害怕往生後的處理，筆者向其保證能於斷氣前協助更衣後即不動其身體，讓個案能對此感到放心。
伍、問題確立及護理計劃
綜合上述的護理評估，確認個案有死亡焦慮、噁心、慢性疼痛、家屬的預期性哀傷等護理問題，運用Watson關懷理論十項關懷因子擬定下列護理計劃：
（1）主客觀資料：S1.3/19「很多人都說癌症到最後要走的那段日子會很痛，我怕我也會這樣」。S2.3/20「我很怕自己死後會到下面的世界去再次輪迴，而無法上去修佛」。S3.3/20「這段時間我已經跟我先生都講好了，以後要如何打理家裡及照顧小孩，雖然現在做得不是很好，但我想以後一定可以」。S4.3/21「我跟我的小孩講以後會有個新媽媽來照顧他們」；「我感到可惜無法參與他們的成長過程」。S5.3/21「等我斷氣後可不可以不要動我的身體，我擔心自己的靈魂要脫離身體時會很痛苦」。S6.4/3「我覺得自己很不孝，讓自己的媽媽這麼辛苦」。(眼眶泛紅)S7.4/10「宗教師跟我提過拒心肺復甦術意願書，我也可以填寫嗎？」O1.3/19常出現若有所思的表情，時常詢問醫院處理往生時的過程。O2.3/21言語中表情失落及哀傷，語氣低沈、斷續。3.4/3眼眶泛紅，流淚。（2）護理目標：1.4/5個案能感受到關懷和重視，以言語或行為表達情緒及感受。2.4/10個案能接受即將死亡的事實，並採取準備行動。（3）護理計劃：1-1：每班至少每兩小時探親個案，並利用午餐後一小時每天協助精油按摩30-40分鐘，陪伴在個案身旁，建立彼此之信任感，表達筆者之關懷。1-2：傾聽個案感受，鼓勵抒發情緒，必要時給予堅定溫和的眼神及握住雙手給予支持。1-3：利用照片做生命回顧，並肯定個案生存的價值及意義，鼓勵個案把握當下，做認為有意義、能回饋社會的事。1-4：鼓勵個案及案母能相互表達情感及愛，珍惜相處的時光。1-5：鼓勵以文字或聲音的方式留下紀錄，成為將來陪伴小孩成長的禮物，如寫信或錄音。2-1：適時的陪伴及支持，並安排有意義之家屬陪伴，讓個案覺得不是獨自一人面對。2-2：與院內宗教師討論個案對死後所到世界的擔憂，每週三宗教師固定探視平均約30分鐘，並提供個案〝迴向文〞作思緒引導，減輕焦慮。2-3：提供並解釋拒心肺復甦術意願書之內容及意義。2-4：安排安靜環境(如單位討論室)，協助個案與家屬商討遺囑及身後事。2-5：協助完成病患之心願，如答應在往生前協助淨身及更衣，且八小時不搬動個案、提前舉行慶祝母親節等。（4）評值：1.3/25完成兩張卡片給小孩的禮物。2.3/26個案表示想當義工，為鼓勵其他病友而製作卡片。3.4/4「這段有你照顧的日子，讓我感到很有安全感，很多事跟你才說得出口。」4.4/11「我已經選好塔位及往生時要穿的衣服了」。5.4/12在案母及案夫的見證支持下，由個案簽署拒心肺復甦術意願書。6.4/27個案笑著仰望天空對筆者說「我已經不害怕了」，並主動握著筆者的雙手笑著。7.4/27邀約筆者一起參與預於4/29要提前舉辦慶祝母親節的家庭活動。8.4/28家人提前為個案慶祝母節，於慶祝後約1小時個案在全家的陪伴下平靜往生。
護理問題：噁心/與腫瘤壓迫造成之腸阻塞有關：
（1）主客觀資料：S1.4/18「之前因腫瘤塞住腸子就有便秘情形，做了放射線治療馬上變成腹瀉，怎麼才停2天的放射線治療就開始不解大便？」S2.4/19「我肚子脹得一點食慾也沒有，還會想吐。」S3.4/20「覺得嘴巴裡感覺都有股酸味，越來越想吐的感覺。」S4.4/21「我灌了腸還是沒解出糞便，今天已經吐了4次。」S5.4/2?2「我已經禁食了，怎麼還有這麼多東西可以吐，顏色跟之前的不太一樣。」O1.4/19已3天未解便，腹部脹硬，有不規則的腫塊凸起，叩診為實音及濁音，腸蠕動音8-10次/分，腹圍脹大成92公分。O2.4/20顯食慾、精神差，不時有吞嚥口水的情形。O3.4/21肛門指診觸摸到腫塊，嘔吐物為淡黃色液體，每次嘔吐量30-120㏄。O4.4/22僅能解出灌腸所使用的溶液，嘔吐物呈咖啡色帶有異味之糞水，每次嘔吐量60-180㏄。O5.4/22皮膚乾熱、脫屑、眼窩凹陷、唇舌乾紅，I/O：1270/1050(+220)，尿量為520㏄，其餘為嘔吐量530㏄，有明顯脫水現象。（2）護理目標：1.4/22減緩個案由口嘔吐糞水。2.4/23改善噁心、嘔吐造成之不適感。（3）護理計劃：1-1：與個案及醫師一同討論使用鼻胃管的優缺點，以減輕糞水由口嘔吐的情形。1-2：與醫師討論再次施行放射線治療對改善腫瘤阻塞的程度及可行性。1-3：協助裝置鼻胃管，予減壓引流出糞水。1-4：醫師同意並開立臨時醫囑，協助250㏄生理食鹽水鼻胃管灌洗，最後以50㏄茶葉水灌洗減輕異味。1-5：向家屬解釋禁食的目的，並給予Amino acid及liopofundin靜脈輸液補充養份，減輕家屬之焦慮。1-6：取得個案同意進行腹部放射線治療，注意放射線治療的副作用如皮膚受損、腸胃反應、骨髓抑制等不良反應。2-1：每班評估嘔吐物的量、性質、顏色、味道。2-2：嘔吐後，以輕柔之動作協助口腔及周圍皮膚之清潔，並立即協助口腔護理，以檸檬加茶樹精油漱口。2-3：傾聽個案對於嘔出糞水之感受，必要時握住雙手給予支持。2-4：教導家屬於嘔吐後或個案需要時使用茶葉水或精油協助口腔護理，可改善口腔之不適感。2-5：給予檸檬或甜橙精油噴霧薰香，減緩其噁心感。
護理問題：慢性疼痛（腹部）／與腫瘤壓迫及惡性腹水有關：
（1）主客觀資料：S1.3/19「從昨天晚上開始，我就覺得上腹部脹痛，打了止痛藥會好點，但藥效過又開始痛了。」S2.3/19「我的肚子好像懷孕6~7個月的肚子。」3.3/19「我只要一痛起來就什麼事都不想做。」S4.3/19「可以請醫生幫我抽腹水嗎？」S5.3/20「止痛針的劑量好像太多了，這樣對身體不好。」S6.3/23「從2月那次入院後肚子痛的情形越來越嚴重，我希望我在最後的日子能不要太痛苦。」O1.3/19偶皺眉、閉上雙眼，雙手置於上腹部，對周圍發生的事較無反應。O2.3/19 vital sign：36.7℃、108次/分、20次/分、120/80mmHg、疼痛指數：7-8分。O3.3/19腹部脹硬，有不規則的腫塊凸起，叩診為實音及濁音，腸蠕動音22-28次/分，腹圍93.5公分，雙下肢淋巴水腫。O4.3/20夜眠片斷，共約6小時白天偶打瞌睡。O5.3/20K.U.B.：ileus＆ massive ascites。（2）護理目標：1.3/20日內個案可表示疼痛減輕。2.3/26個案及家屬能使用疼痛控制方法以減輕疼痛。（3）護理計劃：1-1：維持病室安寧，雙眼凝視個案並傾聽其感受，適時握住其雙手給予支持。1-2：以輕柔的口吻及評估技巧，評估個案之疼痛部位、程度、性質、狀態。1-3：評估那些情況會加重或減輕個案之疼痛，如腹水或腹脹。1-4：依醫囑給予止痛藥物，並評估其成效，注意止痛藥之副作用。1-5：會同醫師及個案討論腹水放液的優缺點，優點可改善現存腹部賬痛，但放液後會再引發腹水產生。1-6：協助醫師腹水放液，於治療前後注意生命徵象及疼痛情形。1-7：必要時與醫師討論利尿劑及白蛋白之補充。2-1：與個案討論長期及加重止痛藥之使用，澄清其對止痛藥會成癮或加速死亡的錯誤觀念，並注意有無藥物之副作用或過量情形。2-2：協助以芳香療法，利用甜橙、檸檬精油噴霧，促進消化，運用檸檬香茅加杜松精油下肢淋巴按摩。2-3：按摩過程與個案會談，轉移其注意力，並能發現其心、靈上之問題。2-4：教導個案及家屬淋巴按摩之技巧，以達雙方能感受彼此的愛與歸屬感。（4）評值：1.3/20在腹水放液及止痛藥物之使用後病患能表示疼痛感善許多，疼痛指數：1-2分，表情愉悅、有精神。2.3/26個案能配合止痛藥物的使用，家屬及個案對於芳香療法接受度高，學習淋巴按摩的意願高。3.4/1家屬可在個案疼痛時協助按摩，個案表示此能對心理上產生莫大的支持，疼痛感減輕。
護理問題：預期性哀傷／與家屬面對個案即將死亡有關／案母、案夫、案子女：
（1）：S1.3/21案母「我覺得頭好暈、吃不下東西。」S2.3/25案母「晚上在這邊陪著她，有時醒來就會想很多，睡不好。」S3.3/25案母「我都趁著禮拜五晚上，請阿姨來幫忙顧一天，讓我回去家裡喘口氣，不然一直待在醫院會覺得很累。」S4.3/25案母「看她這樣受苦覺得很難過，有次因為她一直拉肚子我怕皮膚洗不乾淨容易破掉，但她可能很難過不想我幫她洗而對我兇，我告訴她『媽媽看你這樣雖然不能替你受身體上的苦，但我的心比誰都還痛』。」O1.3/21案母顯精神差、疲倦。O2.3/25案母言談之中會有哭泣情形。S5.4/28案夫「這一切都來得好快，這段期間她要我學著打理家裡，才發現真的很不容易。」O3.4/28案夫言談中顯焦慮、不知所措、說話沒重點、重述個案發病過程。S6.4/28案子「媽媽怎麼了？」O4.4/28個案彌留時案子、女顯得不知所措，不願與個案說話及肢體接觸。（2）護理目標：1.4/28案母能表達情緒及感受，協助渡過面臨個案死亡的哀傷。2.4/28案夫能表達情緒及感受，協助渡過面臨個案死亡哀傷。3.4/28案子、女能表達情緒及感受，協助渡過面臨個案死亡的哀傷。（3）護理計劃：1-1：傾聽其感受，鼓勵抒發情緒，必要時給予堅定溫和的眼神及握住雙手給與支持。1-2：住院期間配合個案的病情及症狀，逐一向案母解釋瀕死的症狀，提早給予案母心理準備。1-3：關係建立後，鼓勵案母訴說中年喪女的預期心理感受。1-4：於案母身體不適時，協助以薰衣草加甜橙精油肩頸按摩，緩解其不適，能讓案母感受到關懷及支持。1-5：利用照片做生命回顧，肯定個案生存的價值及意義，以及肯定案母對個案的付出。2-1：給予足夠的時間傾聽其感受，鼓勵抒發不安的情緒。2-2：提供案夫與個案獨處的時間，鼓勵案夫對個案說出心理的感受如：我愛你，謝謝你，對不起。2-3：提供案夫院內處理遺體之流程，減輕辦理流程之焦慮。3-1：運用兒童繪本引領案子、女認識和思考死亡的真相與意義，過程中與其互動，鼓勵案子、女分享其感受。3-2：在引導下能與病患有肢體接觸，並能對個案說出我愛你，謝謝你等話語。（4）評值：1.3/21協助按摩後，可改善案母之不適。2.4/1能主動與筆者分享對於個案疾病的進展，可說出對個案之不捨及心疼，表示會堅強地陪伴在個案身旁直到最後。3.4/28案母於個案彌留時能守護身旁，平靜地與筆者一同協助個案淨身及更衣，能對個案說「病都好了，希望妳能跟隨佛祖，一路平安，不用掛心我或孩子。」3.5/10電訪得知案母夢到個案，個案向案母表示現在過的很快樂，案母感欣慰、且放心，過程中語氣有活力，情緒平靜。4.4/28案夫對彌留的個案說「你跟我第一次看到你時，一樣美麗」、「這段日子有你陪伴謝謝你，我永遠愛你」，此時個案突然以呻吟聲回應。5.4/28案子、女能牽著個案的手，對個案說「我以後會乖乖聽話」、「媽媽我愛你」，並在家屬的引領下一同為個案唸頌一貫道經文。
陸、結論與討論
癌末病患從外表看來，生活似乎是靜止的，但是對內心世界來說，每天都是如履薄冰，所有的狀況都是時時刻刻在改變。臨終處境的他們來說，明天是遙遠的，下一刻是不可預期的。所有你能夠確定的就是「現在」，能夠體認到的就是「活在當下」。筆者堅信此信念，珍惜與個案相處的每一刻，運用Watson關懷理論為基礎適時的觀察個案的需求、發現問題，進而解決問題，希望能協助個案達成安詳往生，雖不一定會「生似夏花之絢爛」，但均能「死如秋葉之靜美」。從整個照護過程筆者也學習到對生命尊重實質的意義，體會出論理與實務結合的重要性，使自己的心靈獲得更多成長。
在照顧個案的過程中，案夫因工作繁忙與案子、女一同探視個案的時間並不是很多，因此無法協助讓個案有多一點的時間與家人相處，彼此表達關懷及愛，對此筆者深感遺憾。「護理的根本是去感觸病患，並非只是一個制式的治療過程」，在陪伴病患之中，我和病患共同找到了信仰，不在天上，而是在人與人之間，接觸護理工作至今，許多護理專業只流於形式，深信關懷照顧不只適用於癌症病患，更適用於臨床上每一個病患，只要用心瞭解病患，滿足各層面的需要，病患便能感受到關懷，並與護理人員建立良好的護病關係，進而達成照護目標。期望此文章能給護理人員有更多的參考價值及省思。
柒、參考資料
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文．Erin
本篇護理個案報告中，筆者於癌末病患之照護中也運用芳香療法於其中，有效緩解病患疼痛與噁心、腹脹不適等狀況。
摘 要
「再絢爛的生命歲月亦終將結束，生命的圓滿不在乎長短，即使必須結束，也可以擁有生命的美好、安詳與無憾」。
本篇報告在於分享照護一位卵巢癌末病患善終之過程，護理期間自民國96年3月19日至96年4月28日。
筆者透過直接照顧，運用觀察、會談、身體評估及電訪等方式，收集資料歸納出個案及家屬的主要護理問題有死亡焦慮、噁心、慢性疼痛及預期性哀傷，於護理過程中運用Watson關懷理論中的照護精神，針對上述之護理問題，並與個案及家屬建立互信的關係，提供個別性的護理措施，適時關心其需求，執行身體護理以促進舒適度、減輕疼痛，改善生活品質，與摯愛道別、引導尋求生命的意義及面對死亡，促使個案及家屬在人性化的護理過程中，能安詳、有尊嚴地走完人生最後的旅程。
期盼藉此臨床經驗分享可作為護理人員照護相關個案時之認識與瞭解。
壹、前言
「你是重要的，因為你是你，即使活到最後一刻，你仍是那麼重要，我會盡一切努力幫助你安然逝去，但也會盡一切努力讓你活到最後一刻」。桑德斯醫生最感人肺腑，溫馨的點出癌末病患的心聲與心理需求，愛與尊重、有安全惑、有人呵護，需要協助時隨時有人陪伴、沒有被放棄的感覺，人在面對臨終時，所需要的各種身、心、靈、社會、醫療等需求，形成一複雜的脈絡並具個別性與獨特性（盧，2003）。
藉由此次照顧一位三十九歲之卵巢癌末患者，觀察到癌末病患面臨身體結構與功能衰退造成的不適外，尚必須克服死亡及與摯親分離所帶來的衝擊與壓力，猶如海岸邊的一塊浮木，隨著潮起潮落，上下起伏的身心變化，著實是一段煎熬的漫長道路，因此藉以護照過程介入，從建立關係到緩解身體上之不適，進而瞭解個案的心理、靈性問題，一路協助、陪伴個案及家屬走人生最後的旅程達到善終的境界，期望這份經驗能與護理同仁分享並做為臨床照護之參考。
貳、文獻查證
一、癌末病患的照顧需求
癌症病患往往面臨身體、心理、社會與靈性上的痛苦，在身體部分主要的困擾為疼痛、食慾不振、睡眠困擾、虛弱、便秘、噁心、嘔吐、呼吸困難及大小便失禁（Faull & Walsh, 2002），Kubler-Ross（1997）更進一步說明，心理上則可能經歷階段性死亡心理過程，其中包括有：震驚、否認、憤怒、討價還價、憂鬱及接納等階段；此外，在情緒上的反應則包括過一天算一天、擔心被遺棄、沮喪、無助、無望與自棄；靈性部分可能出現發現受苦的意義以及尋找希望的現象（Albisson & Strang, 2002）。
加拿大的維多利亞安寧協會，將癌症末期病人需求綜合為七大項：（1）生理需求：如良好的症狀控制。（2）安全需求：如有安全感。（3）歸屬需求：如有被他人的需求，及不覺他人負擔的需求。（4）愛的需求：如能表達愛的情緒，抒發情感與人性化接觸等。（5）了解與曉悟的需求：如對疾病與其症狀之了解，並有討論死亡過程的機會等。（6）被接受的需求：不論其個性或可親性如何。（7）自尊的需求：如能參與各種決定，尤其身體功能每下愈況，依賴度卻與日俱增時（楊，2001）。護理人員藉由臨床照護協助病人將身體痛苦減至最低、維持身體完整及整齊清潔、尊重其自主權、減少面對死亡的恐懼，希望達成及了卻心願、感受家人支持及關懷、需要寬恕及被寬恕、協助病人回憶往事及感受愛等多層面照顧，以達到癌末病人的需求（阮、柯，2002）。
二、善終
死亡是生命旅途中的大事，沒有人享有豁免權，善終則是人們最終的期盼。善終是指身心痛苦減至最低程度，且帶著尊嚴的辭世，應包括：明瞭死之將至、心平氣和地接受、後世交代安排、時間恰當性且包括身體照護、自主性、情緒穩定度、生活連續性、語言與非語言溝通及心願達成等（曾、杜、陳，2007）。另外，趙可式在1997年指出「善終」即是「好死」歸納成身體平安、心理平安與思想平安。其中『身體平安』包括身體痛苦減至最低、臨終的過程不要太長、身體完整、清潔整齊及能活動；『心理平安』包含認、放下、不孤單、心願已了、無牽掛及在喜歡的環境中享受大自然；『思想平安』包含一天過一天，不要想太多、有意義的一生及人生苦海即將上岸。
吳素月（2004）指出如何讓臨終病患平靜而安詳的死亡，則是一重要的課題，並綜合國內外學者對善終（good death）的定義有：（1）能與常人一般的過日子、自由行動。（2）無痛。（3）有「死之將至」的認知、時間恰當性、並對死亡有充分的準備、對家人有妥善的安排交代、有時間互道再見。（4）心平氣和地接受、可以安祥地離開以及生命不會無意義延長等。（5）去世前三天保持舒適性與身體的潔淨。（6）清楚所做的決定。（7）有成就或責任完成、對別人有貢獻、對今生的肯定。（8）有被尊重與隱私的注意、被全人看待、且得到資訊與專業人員仁慈對待，同時給予靈性與情緒上必要的支持，並能於臨終時選擇所喜歡的陪伴者，一起分享。（9）可以自由選擇死亡之所（在家或其他地方）。（10）經濟上的協助。
在臨床工作的經驗中常見到「一人生病全家受累」的情形，尤其是癌症到了末期，一旦病人受苦，家人所受的煎熬也不亞於末期病患，關懷個案外也要關懷家屬，使其能「生死兩相安」與「生死兩無憾」。善終護理著重於：減輕身體的痛苦，聆聽病人所描述的事情，用同理心與病人及家屬溝通，安排親友來訪，使病患體會到被關切和需要得到滿足，並能完成期盼的事情，從容中進行喪禮籌備，安詳地迎接臨終（許、李，2006；陳、唐、李，2004），使癌症末期病患尊嚴的走完人生的旅程。
綜合上述文獻資料得知，對於一個正在遭受癌症末期痛苦的病患及家屬來說，關懷照護是不可或缺的，庫伯勒．羅斯醫生在治療、照顧臨終病人數年，瞭解了病人身、心、靈上的細心照顧後，她引用了一個蝴蝶的含意：「在死亡時，一個人的心靈產生某種轉化，如同蝴蝶破蛹而出，獲得自由。我們最大的功課便是學習如何了解這種轉化，才能用一雙充滿愛意的手，協助臨終之人。」（馮，2004；Kubler-Ross, 1998），而護理人員是醫療團隊成員中，和病患及家屬相處時間最多的人，也是最能提供病患及家屬關懷照護最直接的來源，國內外文獻也共同強調關懷照顧為護理專業的核心，能夠為病患及家屬在心靈及社會層面提供獲得滿足，協助病人重建生存的意義及價值，進而減低病人身、心、靈之痛苦而莊嚴的面對死亡，達到善終的最終目的（杜，2004；Lin & Baure-Wu,2003；Taylor, 2003b）。
參、個案資料
一、個案簡介
陳小姐，39歲，已婚育有1女1男，大學畢，慣用國、台語，個案於產後定期至婦產科診所進行子宮頸抹片檢查，皆未有異常發現，本身及親友皆未有罹癌病史。其職業為銀行襄理，家境小康，自96年2月24日入院後即留職停薪，丈夫為鐵路局公務員收入穩定，並支付住院費用與家中經濟。個案本身接觸一貫道約20年，吃素，職級可達一貫道講師，夫妻及孩子皆為虔誠一貫道教徒。
二、家族史
個案的奶奶及父親皆有高血壓，住院期間主要照顧者為案母，案母個性負責，需照顧年邁祖父母及個案，家庭與醫院來回奔波間形成極大的壓力，於病患住院期間也曾出現暈眩等身體不適之情形，可自行於門診就醫；全家人互動良好關係緊密，能彼此相互支持、鼓勵。
三、疾病史及發病過程
個案於86年懷孕發現B肝帶原，產後定期回診，並固定每年至婦產科診所做子宮頸抹片檢查，無藥物或食物過敏史；於95年11月4日因覺下腹不適、頻尿至婦產科診所，診斷為膀胱炎，但因治療無效95年11月6日至某醫學中心求診時，經超音波及電腦斷層檢查，發現子宮及雙側卵巢皆有腫瘤，於95年11月7日安排手術切除，切片報告亦為惡性卵巢腫瘤，規劃化學治療，僅治療4個療程並發現成效不彰，於96年2月21日腹部脹痛至急診並入院行腹水放液，96年2月23日早上出院返家後，下午出現腹痛、發燒情形而再度入院；入院後於3月13日因白血球過低住入保護隔離病房，3月15日轉回本病房繼續照護，於4月28日往生。照顧期間為民國96年3月19日至96年4月28日，其發病過程見圖二。
肆、整體性健康評估
筆者於96年3月19日至96年4月28日共41天，擔任個案的主護護士，經由身體評估、會談及觀察收集個案住院中生理、心理、社會、靈性方面之問題，進行整體性評估。
一、生理層面
個案外觀四肢顯瘦弱，腹部因腹水及腫瘤看似有6－7個月的身孕、臉頰凹陷、皮膚暗沉、乾燥、無彈性，身高約164公分，體重依照個案腹水及淋巴水腫的程度而有起伏，住院期間約51-56公斤，食慾差，為全素食者，個案表示「本來就不太想吃東西，再加上這附近賣的素食都不好吃，是怕媽媽擔心，我才勉強自己吃一點東西...」；於4月18日開始出現因腫瘤壓迫造成腸阻塞無法排便，並造成噁心感加劇，4月22日開始有嘔吐糞水之情形，依醫囑禁食，並使用鼻胃管減壓引流胃液及糞水，營養需求則多由高營養輸液補充營養；睡眠因腹部疼痛有斷續情形，能趁無治療時間小睡片刻，「感覺有時睡得斷斷續續，但自己並不會覺得很累，不會覺得有睡眠不足的感覺」；個案能在病房內或護理站周圍散步，或以輪椅至院區內活動，「如果肚子不會痛、脹，我也很希望能到遠一點的地方走走」，「肚子一痛起來就不想動了」，「因為肚子整個往上頂，走多了會覺得有點喘，休息一下就好了」，每分鐘呼吸18-24次，脈搏每分鐘98-102次，未使用呼吸輔助肌，血氧濃度98-100%，偶有活動性喘情形，協助臥床休息並給予氧氣鼻導管2-3L/min使用並稍作休息後即可自行回復。
二、心理層面
剛接觸個案時，個案對護理人員客氣，但會隱藏內心之情緒，常出現若有所思的表情，筆者嚐試與個案建立良好關係後，個案能陳述清楚明白自己的病情不可治癒，且每況愈下，對於母親感到很抱歉，曾眼眶泛淚對筆者說「這段日子讓媽媽這麼辛苦的照顧自己，現在還要讓白髮人送黑髮人，我覺得自己很不孝」。案母也對筆者訴說這段日子面臨個案患病的過程，言談中表現出對個案的心疼及不捨，曾流著淚說「看她這樣受苦覺得很難過，有次因為她一直拉肚子而需要洗屁股，我怕皮膚洗不乾淨容易破掉，但她可能很難過不想我幫她洗而對我兇，我告訴她『媽媽看你這樣雖然不能替你受身體上的苦，但我的心比誰都還痛』」。
4月28日個案往生當日與案夫有長時間的接觸，發現案夫言談中顯焦慮、不知所措、說話沒重點、不停重述個案罹癌過程，給予足夠的時間傾聽其感受，鼓勵抒發不安的情緒，於個案往生前說出「你跟我第一次看到你時，一樣美麗」、「這段日子有你的陪伴謝謝你，我永遠愛你」。
案子、女於個案彌留時顯得不知所措，不願與個案說話及肢體接觸之情形，筆者運用兒童繪本引導案子、女認識和思考死亡的真相與意義，過程中與其互動，鼓勵案子、女分享其感受後案子、女能牽著個案的手，對個案說「我以後會乖乖聽話」、「媽媽我愛你」，並在家屬的引領下一同為個案頌一貫道經文，陪伴個案往生。
三、社會層面
個案表示「年輕的時候就有理財規劃，我在銀行工作，發現我生病時因為銀行有幫員工保險，再加上我原本的保險，所以有筆保費可以領」，案夫為鐵路局公務員收入穩定，不擔心經濟上的問題。住院期間個案的手足姐弟間皆會幫忙打理個案交代的事，也有親友能與案母輪流在院內照顧個案相互分擔，同事也會來探望個案或以電話為個案打氣。
四、靈性層面
個案對於自己生病並不怨天尤人，表示「我們生命的來、去之處，昭然明示生命的本源」，個案本著「淨純自己的慾念俗心，從轉化平日一思一行的執著貪染，到臨終歸空的當下一念把握，皆是如此」，瞭解個案對自我道德的要求甚高，擔心此世的求道修行不足，而對於死後所到的世界感到害怕，曾表示「我很怕自己死後會到下面的世界去再次輪迴，而無法上去修佛」，院內宗教師得知，提供個案「迴向文」引導個案求道，減輕其焦慮；個案詢問醫院處理往生者的過程，希望地表示「等我斷氣後可不可以不要動我的身體，我擔心自己的靈魂要脫離身體時會很痛苦」，顯示個案擔心害怕往生後的處理，筆者向其保證能於斷氣前協助更衣後即不動其身體，讓個案能對此感到放心。
伍、問題確立及護理計劃
綜合上述的護理評估，確認個案有死亡焦慮、噁心、慢性疼痛、家屬的預期性哀傷等護理問題，運用Watson關懷理論十項關懷因子擬定下列護理計劃：
（1）主客觀資料：S1.3/19「很多人都說癌症到最後要走的那段日子會很痛，我怕我也會這樣」。S2.3/20「我很怕自己死後會到下面的世界去再次輪迴，而無法上去修佛」。S3.3/20「這段時間我已經跟我先生都講好了，以後要如何打理家裡及照顧小孩，雖然現在做得不是很好，但我想以後一定可以」。S4.3/21「我跟我的小孩講以後會有個新媽媽來照顧他們」；「我感到可惜無法參與他們的成長過程」。S5.3/21「等我斷氣後可不可以不要動我的身體，我擔心自己的靈魂要脫離身體時會很痛苦」。S6.4/3「我覺得自己很不孝，讓自己的媽媽這麼辛苦」。(眼眶泛紅)S7.4/10「宗教師跟我提過拒心肺復甦術意願書，我也可以填寫嗎？」O1.3/19常出現若有所思的表情，時常詢問醫院處理往生時的過程。O2.3/21言語中表情失落及哀傷，語氣低沈、斷續。3.4/3眼眶泛紅，流淚。（2）護理目標：1.4/5個案能感受到關懷和重視，以言語或行為表達情緒及感受。2.4/10個案能接受即將死亡的事實，並採取準備行動。（3）護理計劃：1-1：每班至少每兩小時探親個案，並利用午餐後一小時每天協助精油按摩30-40分鐘，陪伴在個案身旁，建立彼此之信任感，表達筆者之關懷。1-2：傾聽個案感受，鼓勵抒發情緒，必要時給予堅定溫和的眼神及握住雙手給予支持。1-3：利用照片做生命回顧，並肯定個案生存的價值及意義，鼓勵個案把握當下，做認為有意義、能回饋社會的事。1-4：鼓勵個案及案母能相互表達情感及愛，珍惜相處的時光。1-5：鼓勵以文字或聲音的方式留下紀錄，成為將來陪伴小孩成長的禮物，如寫信或錄音。2-1：適時的陪伴及支持，並安排有意義之家屬陪伴，讓個案覺得不是獨自一人面對。2-2：與院內宗教師討論個案對死後所到世界的擔憂，每週三宗教師固定探視平均約30分鐘，並提供個案〝迴向文〞作思緒引導，減輕焦慮。2-3：提供並解釋拒心肺復甦術意願書之內容及意義。2-4：安排安靜環境(如單位討論室)，協助個案與家屬商討遺囑及身後事。2-5：協助完成病患之心願，如答應在往生前協助淨身及更衣，且八小時不搬動個案、提前舉行慶祝母親節等。（4）評值：1.3/25完成兩張卡片給小孩的禮物。2.3/26個案表示想當義工，為鼓勵其他病友而製作卡片。3.4/4「這段有你照顧的日子，讓我感到很有安全感，很多事跟你才說得出口。」4.4/11「我已經選好塔位及往生時要穿的衣服了」。5.4/12在案母及案夫的見證支持下，由個案簽署拒心肺復甦術意願書。6.4/27個案笑著仰望天空對筆者說「我已經不害怕了」，並主動握著筆者的雙手笑著。7.4/27邀約筆者一起參與預於4/29要提前舉辦慶祝母親節的家庭活動。8.4/28家人提前為個案慶祝母節，於慶祝後約1小時個案在全家的陪伴下平靜往生。
護理問題：噁心/與腫瘤壓迫造成之腸阻塞有關：
（1）主客觀資料：S1.4/18「之前因腫瘤塞住腸子就有便秘情形，做了放射線治療馬上變成腹瀉，怎麼才停2天的放射線治療就開始不解大便？」S2.4/19「我肚子脹得一點食慾也沒有，還會想吐。」S3.4/20「覺得嘴巴裡感覺都有股酸味，越來越想吐的感覺。」S4.4/21「我灌了腸還是沒解出糞便，今天已經吐了4次。」S5.4/2?2「我已經禁食了，怎麼還有這麼多東西可以吐，顏色跟之前的不太一樣。」O1.4/19已3天未解便，腹部脹硬，有不規則的腫塊凸起，叩診為實音及濁音，腸蠕動音8-10次/分，腹圍脹大成92公分。O2.4/20顯食慾、精神差，不時有吞嚥口水的情形。O3.4/21肛門指診觸摸到腫塊，嘔吐物為淡黃色液體，每次嘔吐量30-120㏄。O4.4/22僅能解出灌腸所使用的溶液，嘔吐物呈咖啡色帶有異味之糞水，每次嘔吐量60-180㏄。O5.4/22皮膚乾熱、脫屑、眼窩凹陷、唇舌乾紅，I/O：1270/1050(+220)，尿量為520㏄，其餘為嘔吐量530㏄，有明顯脫水現象。（2）護理目標：1.4/22減緩個案由口嘔吐糞水。2.4/23改善噁心、嘔吐造成之不適感。（3）護理計劃：1-1：與個案及醫師一同討論使用鼻胃管的優缺點，以減輕糞水由口嘔吐的情形。1-2：與醫師討論再次施行放射線治療對改善腫瘤阻塞的程度及可行性。1-3：協助裝置鼻胃管，予減壓引流出糞水。1-4：醫師同意並開立臨時醫囑，協助250㏄生理食鹽水鼻胃管灌洗，最後以50㏄茶葉水灌洗減輕異味。1-5：向家屬解釋禁食的目的，並給予Amino acid及liopofundin靜脈輸液補充養份，減輕家屬之焦慮。1-6：取得個案同意進行腹部放射線治療，注意放射線治療的副作用如皮膚受損、腸胃反應、骨髓抑制等不良反應。2-1：每班評估嘔吐物的量、性質、顏色、味道。2-2：嘔吐後，以輕柔之動作協助口腔及周圍皮膚之清潔，並立即協助口腔護理，以檸檬加茶樹精油漱口。2-3：傾聽個案對於嘔出糞水之感受，必要時握住雙手給予支持。2-4：教導家屬於嘔吐後或個案需要時使用茶葉水或精油協助口腔護理，可改善口腔之不適感。2-5：給予檸檬或甜橙精油噴霧薰香，減緩其噁心感。
護理問題：慢性疼痛（腹部）／與腫瘤壓迫及惡性腹水有關：
（1）主客觀資料：S1.3/19「從昨天晚上開始，我就覺得上腹部脹痛，打了止痛藥會好點，但藥效過又開始痛了。」S2.3/19「我的肚子好像懷孕6~7個月的肚子。」3.3/19「我只要一痛起來就什麼事都不想做。」S4.3/19「可以請醫生幫我抽腹水嗎？」S5.3/20「止痛針的劑量好像太多了，這樣對身體不好。」S6.3/23「從2月那次入院後肚子痛的情形越來越嚴重，我希望我在最後的日子能不要太痛苦。」O1.3/19偶皺眉、閉上雙眼，雙手置於上腹部，對周圍發生的事較無反應。O2.3/19 vital sign：36.7℃、108次/分、20次/分、120/80mmHg、疼痛指數：7-8分。O3.3/19腹部脹硬，有不規則的腫塊凸起，叩診為實音及濁音，腸蠕動音22-28次/分，腹圍93.5公分，雙下肢淋巴水腫。O4.3/20夜眠片斷，共約6小時白天偶打瞌睡。O5.3/20K.U.B.：ileus＆ massive ascites。（2）護理目標：1.3/20日內個案可表示疼痛減輕。2.3/26個案及家屬能使用疼痛控制方法以減輕疼痛。（3）護理計劃：1-1：維持病室安寧，雙眼凝視個案並傾聽其感受，適時握住其雙手給予支持。1-2：以輕柔的口吻及評估技巧，評估個案之疼痛部位、程度、性質、狀態。1-3：評估那些情況會加重或減輕個案之疼痛，如腹水或腹脹。1-4：依醫囑給予止痛藥物，並評估其成效，注意止痛藥之副作用。1-5：會同醫師及個案討論腹水放液的優缺點，優點可改善現存腹部賬痛，但放液後會再引發腹水產生。1-6：協助醫師腹水放液，於治療前後注意生命徵象及疼痛情形。1-7：必要時與醫師討論利尿劑及白蛋白之補充。2-1：與個案討論長期及加重止痛藥之使用，澄清其對止痛藥會成癮或加速死亡的錯誤觀念，並注意有無藥物之副作用或過量情形。2-2：協助以芳香療法，利用甜橙、檸檬精油噴霧，促進消化，運用檸檬香茅加杜松精油下肢淋巴按摩。2-3：按摩過程與個案會談，轉移其注意力，並能發現其心、靈上之問題。2-4：教導個案及家屬淋巴按摩之技巧，以達雙方能感受彼此的愛與歸屬感。（4）評值：1.3/20在腹水放液及止痛藥物之使用後病患能表示疼痛感善許多，疼痛指數：1-2分，表情愉悅、有精神。2.3/26個案能配合止痛藥物的使用，家屬及個案對於芳香療法接受度高，學習淋巴按摩的意願高。3.4/1家屬可在個案疼痛時協助按摩，個案表示此能對心理上產生莫大的支持，疼痛感減輕。
護理問題：預期性哀傷／與家屬面對個案即將死亡有關／案母、案夫、案子女：
（1）：S1.3/21案母「我覺得頭好暈、吃不下東西。」S2.3/25案母「晚上在這邊陪著她，有時醒來就會想很多，睡不好。」S3.3/25案母「我都趁著禮拜五晚上，請阿姨來幫忙顧一天，讓我回去家裡喘口氣，不然一直待在醫院會覺得很累。」S4.3/25案母「看她這樣受苦覺得很難過，有次因為她一直拉肚子我怕皮膚洗不乾淨容易破掉，但她可能很難過不想我幫她洗而對我兇，我告訴她『媽媽看你這樣雖然不能替你受身體上的苦，但我的心比誰都還痛』。」O1.3/21案母顯精神差、疲倦。O2.3/25案母言談之中會有哭泣情形。S5.4/28案夫「這一切都來得好快，這段期間她要我學著打理家裡，才發現真的很不容易。」O3.4/28案夫言談中顯焦慮、不知所措、說話沒重點、重述個案發病過程。S6.4/28案子「媽媽怎麼了？」O4.4/28個案彌留時案子、女顯得不知所措，不願與個案說話及肢體接觸。（2）護理目標：1.4/28案母能表達情緒及感受，協助渡過面臨個案死亡的哀傷。2.4/28案夫能表達情緒及感受，協助渡過面臨個案死亡哀傷。3.4/28案子、女能表達情緒及感受，協助渡過面臨個案死亡的哀傷。（3）護理計劃：1-1：傾聽其感受，鼓勵抒發情緒，必要時給予堅定溫和的眼神及握住雙手給與支持。1-2：住院期間配合個案的病情及症狀，逐一向案母解釋瀕死的症狀，提早給予案母心理準備。1-3：關係建立後，鼓勵案母訴說中年喪女的預期心理感受。1-4：於案母身體不適時，協助以薰衣草加甜橙精油肩頸按摩，緩解其不適，能讓案母感受到關懷及支持。1-5：利用照片做生命回顧，肯定個案生存的價值及意義，以及肯定案母對個案的付出。2-1：給予足夠的時間傾聽其感受，鼓勵抒發不安的情緒。2-2：提供案夫與個案獨處的時間，鼓勵案夫對個案說出心理的感受如：我愛你，謝謝你，對不起。2-3：提供案夫院內處理遺體之流程，減輕辦理流程之焦慮。3-1：運用兒童繪本引領案子、女認識和思考死亡的真相與意義，過程中與其互動，鼓勵案子、女分享其感受。3-2：在引導下能與病患有肢體接觸，並能對個案說出我愛你，謝謝你等話語。（4）評值：1.3/21協助按摩後，可改善案母之不適。2.4/1能主動與筆者分享對於個案疾病的進展，可說出對個案之不捨及心疼，表示會堅強地陪伴在個案身旁直到最後。3.4/28案母於個案彌留時能守護身旁，平靜地與筆者一同協助個案淨身及更衣，能對個案說「病都好了，希望妳能跟隨佛祖，一路平安，不用掛心我或孩子。」3.5/10電訪得知案母夢到個案，個案向案母表示現在過的很快樂，案母感欣慰、且放心，過程中語氣有活力，情緒平靜。4.4/28案夫對彌留的個案說「你跟我第一次看到你時，一樣美麗」、「這段日子有你陪伴謝謝你，我永遠愛你」，此時個案突然以呻吟聲回應。5.4/28案子、女能牽著個案的手，對個案說「我以後會乖乖聽話」、「媽媽我愛你」，並在家屬的引領下一同為個案唸頌一貫道經文。
陸、結論與討論
癌末病患從外表看來，生活似乎是靜止的，但是對內心世界來說，每天都是如履薄冰，所有的狀況都是時時刻刻在改變。臨終處境的他們來說，明天是遙遠的，下一刻是不可預期的。所有你能夠確定的就是「現在」，能夠體認到的就是「活在當下」。筆者堅信此信念，珍惜與個案相處的每一刻，運用Watson關懷理論為基礎適時的觀察個案的需求、發現問題，進而解決問題，希望能協助個案達成安詳往生，雖不一定會「生似夏花之絢爛」，但均能「死如秋葉之靜美」。從整個照護過程筆者也學習到對生命尊重實質的意義，體會出論理與實務結合的重要性，使自己的心靈獲得更多成長。
在照顧個案的過程中，案夫因工作繁忙與案子、女一同探視個案的時間並不是很多，因此無法協助讓個案有多一點的時間與家人相處，彼此表達關懷及愛，對此筆者深感遺憾。「護理的根本是去感觸病患，並非只是一個制式的治療過程」，在陪伴病患之中，我和病患共同找到了信仰，不在天上，而是在人與人之間，接觸護理工作至今，許多護理專業只流於形式，深信關懷照顧不只適用於癌症病患，更適用於臨床上每一個病患，只要用心瞭解病患，滿足各層面的需要，病患便能感受到關懷，並與護理人員建立良好的護病關係，進而達成照護目標。期望此文章能給護理人員有更多的參考價值及省思。
柒、參考資料
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