個案為家庭主婦，在家都在洗碗、整理家裡、偶用手洗衣服，雙手指甲碰水嚴重導致灰指甲，指甲破裂突起，一直都沒改善，沒在使用藥物，無法不碰水或減少碰水，且在家無工作、偶老公會嫌棄沒在賺錢，內心壓力大，更年期，晚上睡不好，偶情緒起伏大，前年大家共同養的兔子往生，偶會想起兔子睡不好，藉由使用精油改善灰指甲，讓身心壓力減少，情緒起伏不大，晚上好入眠。

灰指甲(Onychomyc o s i s ) ， 又稱甲癬 (Tinea unguium)，俗稱臭甲，定義為指甲 甲板(Nail plate)受到真菌感染，致病菌包 含皮癬菌群( D e r m a t o p h y t e s ) 、非皮癬菌 (Nondermatophytes)與酵母菌群(Yeast)(呂 林，2020)。

流行病學

灰指甲是世界上最常見的指甲病變，其世界盛行率約為5.5%，灰指甲在美國的盛行率約為2%~14%，發現其盛行率為1.1%，與先前估計之小孩的世界盛行率(0.44%~2.6%)差不多。灰指甲在老年人中較常見，且盛行率隨著年齡越大而提高。

致病原與致病機轉

灰指甲主要有三大類致病原：

1. 皮癬菌(Dermatophytes)： 灰指甲中約 有6 0 ~ 7 0 % 是因此群菌類引起

2. 非皮癬菌黴菌(Nondermatophyte molds (NDMs))：灰指甲中約有20%是因此群菌類引起

3. 酵母菌群( Ye a s t ) ： 約佔灰指甲感染之 10~20%

灰指甲病灶中可同時感染兩種以上的菌類，並且可能同時合併真菌、細菌之感染。目前有研究發現真菌 類的感染會形成生物膜(Biofilm)，會附著在甲 板(Nail plate)上，這也是它們逃過宿主免疫攻 擊與對治療產生抗藥性的可能原因(呂 林，2020)。

臨床表現

1. 遠端側緣甲下型(Distal lateral subungual onychomycosis, DLSO)(圖一)：此型表現是最常見的，最常由T. rubrum造成，最常出現在大拇趾，可見遠端指甲甲板甲床分離(Nail plate onycholysis)、甲板變厚(Subungual hyperkeratosis )與甲板變黃、褐色(Nai l discoloration)、甲下碎屑(Subungual debris) 等等表現。

2. 表淺型(Superficial onychomycosis, SO)(圖二)：病原體侵犯甲板的上表面，常見表淺且容易刮除的白色斑塊，此種表徵常常暗示 著患者有免疫功能不佳的情形。此型常由 Trichophyton mentagrophytes造成。

3. 甲板侵入型(Endonyx onychomycosis, EO) (圖三)：此型病原體侵犯的部分僅在甲板的下部，而甲床部分未受侵犯。一般沒有 甲下角質化的情形。最常見的病原體為 Trichophyton soudanense，但其他種病原體 例：Trichophyton violACeum等感染亦會造成此種表現。

4. 近端甲下型( P r o x i m a l s u b u n g u a l onychomycosis, PSO)(圖四)：顧名思義，此型為病原體起始侵犯近端甲摺甲下且會往遠端進展，臨床可見廣泛的病灶斑塊或是橫向型態的條紋。

5. 全損壞型(Totally dystrophic onychomycosis) (圖五)：在長期罹患且疾病進展的灰指甲以及嚴重的病人，甲板會廣泛性的增厚、甲床 剝離、形成如山脊狀的隆起(ridging)，或是最後造成指甲脫落(Complete nail loss)。

灰指甲患者在臨床上常會同時在指/趾縫間、足掌表面處表現足癬的感染。另外在灰指甲中也有稱為皮癬菌菌腫(Dermatophytoma) (圖六)或稱為真菌膿瘍(Fungal abscesses)的表現，這是真菌病原體與角質一起混雜包覆成為的病灶，它會讓藥物較難到達，類似身體其他 地方產生膿瘍的概念。

有些特定菌體會產生特別顏色的灰指甲，例如Scytalidium dimidiatum, Aspergillus niger，A. alternate會產生廣泛性的甲板褐黑色變化。

而T. rubrum var. nigricans會造成縱向黑甲症(longitudinal melanonychia)(圖七)，其特色是黑甲條紋遠端較寬而近端較細。

1. 口服藥 治療的首選為口服藥，只有在病人無法 耐受(或有禁忌症)口服藥使用、或是嚴重患者需要與口服藥同時使用時才會使用外用劑型。

口服藥整理如表四。 口服藥首選Terbinafine，一般療程是每 天口服一次250mg錠劑，手部病患約六週， 腳部病患約12週。

2. 外用藥目前治療灰指甲的外用藥水包括Sulconazole ( Exelderm ) 及 Amorolfine(Amocoat)，以及通過FDA認證核准， 許多醫院卻無的Ciclopirox、 EfinAConazole、Tavaborole。其實外用藥物的治療治癒率均較口服藥顯著為低，且療程較長(點到好為止需長達一年，明顯療效大約 要6個月後)，外用藥的好處在於有較少的全身性副作用，也不用抽血追蹤，但壞處就是穿透力不佳，不建議拿來單一治療、第一線治療，多拿來當輔助用藥，或無法使用口服藥的情況當第二線用藥。

衛教與結語

應教導病患平時應避免不透氣或過緊的鞋子，出入泳池或是泥土地時建議穿著拖鞋或鞋子，若有慢性疾病宜適當控制，盡量避免指甲受到外傷，且若發現有足癬或皮膚黴菌病應治療。

呂伯謙、林信惠(2020)灰指甲的評估與處理.台北市醫師公會會刊.(64)4，49-57。

113/11/6 荷荷芭油10ml、2% 共4gtt ，因為灰指甲屬黴菌感染，所以選用下列抗菌效果好的加上味道不會重且個案喜歡的味道，建議個案塗抹於指甲床上在睡前使用，減少雙手碰水次數、戴手套做事、風乾讓手處於乾燥狀態。

若真的無法碰水洗碗筷也可讓家中其他人員清洗減少手部受傷、無法恢復。

(113/11/6 使用後)

由於使用一段時間，灰指甲難處理故調整濃度劑量，荷荷芭油5ml、10% 共10D，早晚及睡前使用

(114/01/1-2/1使用後)

(114/2/1-3/1使用後)

(114/3/16-3/30使用後)

114/4/24

以前會因為做很多家事小孩子回話讓我非常生氣，還有先生工作後回家說話口氣差，讓我火大，現在用一段時間後，在家做事沒有因為他們回話隨便或是不做收拾的動作讓我生氣，比較沒有因為這樣情緒起伏大發飆，現在，看到他們回家，我看著我的電腦，他們各做各的自己也比較自動自發後，覺得心情不會這麼差，晚上睡覺比較好睡，疲勞感沒這麼大，睡醒沒有甚麼脾氣，做家事也不會覺得又要用這麼多的心情，感覺永遠做不完，反而，時間到我做我的，小孩子念念，沒有回嘴或沒大沒小我都還可以接受。

如果不去在意他們麼多，發火的心情就不會這麼大，感覺曾經在心裡累積的壓力慢慢釋放，慢慢消失，不會有付出沒有收穫的感受，這幾天下來覺得我這個當媽媽的比較有感受到被愛的感覺。

有些疾病狀態無法使用醫療或是時間上不允許或是需要挑選時間去使用它，此次因為媽媽的狀態需要看醫生，治療她的指甲，但想說上課可以使用精油用在黴菌治療，雖然時間長，但有看出成效，效果沒這麼好，不過，至少在幫媽媽擦油時，媽媽可以接受，有不排斥，喜歡這個味道`不會痛，指甲顏色改變，恢復到以前，還要挑選在睡前、洗完澡，還要看我有沒有時間幫她塗抹，或是外出時使用，一半監督、一半幫忙調製，時間會讓芳療看出效果成效，只要不急，時間可以證明、自己得努力用功有成果。