1.文獻查證

1.  病因

指甲是人體皮膚表皮的一部份，它分為甲床、甲板及甲基質，最重要的功能是保護指頭末端。灰指甲是指甲或趾甲受黴菌感染，而引起的指甲變色、變形、增厚、脫屑、粗糙易碎、指甲分離等現象。灰指甲的學名為甲癬，有大約50-60%的指甲問題都跟灰指甲有關，是最常見的指甲病變。灰指甲容易復發，治療時需要配合醫師，完成一個療程，就有痊癒的可能。

灰指甲常會併發在香港腳(足癬)患者身上，原因可能是黴菌感染足部產生香港腳之後，又伺機感染了指甲。另外，灰指甲也不只會發生在腳部，手指甲也可能因手癬的黴菌感染而發生，但要特別強調的是，富貴手不是黴菌感染，不會導致灰指甲。

灰指甲(甲癬)主要由各種致病真菌所引起，因為潮濕悶熱的環境，造成黴菌(真菌當中具有明顯菌絲的一種類型)滋生、感染引起。主要造成灰指甲的菌種為皮癬菌類，包含三類的真菌：小胞癬菌屬、髮癬菌屬以及絮狀表皮癬菌，其中尤以紅色髮癬菌最容易造成灰指甲；皮癬菌類的抵抗力強，在脫落皮屑或毛髮中可存活數月至數年，主要透過擦傷直接傳染，但接觸被污染的器具、梳子、剪刀等也能間接傳染。其他可能造成灰指甲的菌種，則屬於非常罕見，包含念珠菌屬，以糖尿病人較有機會遇到；而腐生黴菌(例如：麴黴菌屬、掃把黴菌屬等)此類雖然極為罕見，卻是較為棘手的致病真菌。

男性得到灰指甲的比例較高，因為男性多半長時間穿皮鞋，腳部流汗悶熱，容易成為黴菌孳生的溫床；同時有其他致病菌感染時，例如：香港腳、體癬、股癬、念珠球菌感染者，也容易發生交叉感染，而得到灰指甲。女性則是小拇趾容易發生灰趾甲，可能與經常穿窄、尖頭鞋，壓迫腳指導致趾甲受傷，讓黴菌趁虛入侵有關；此外，做美甲過程造成的傷口，或是美甲器具未妥善消毒，也容易感染這些致病真菌。

一般好發族群為：

l   運動員，因為長期足部流汗。

l   年長者，因為指甲生長緩慢、血液循環差、免疫力弱。

l   糖尿病病人，血糖控制不佳易感染黴菌。

l   足部容易有小傷口或是其他皮膚疾病，例如：乾癬患者。

l   癌症病人，免疫力較差；各種免疫缺乏疾病患者。

l   其他黴菌感染者，例如足癬病人。

l   家中有其他人罹患灰指甲，像是父母的灰指甲傳染給小孩。

l   赤腳走在游泳池、健身房的淋浴間、公共浴池等潮濕的表面；只要是鞋子放在一起，或者是一起出入同樣的潮濕地面，都有傳染的機率。

2.  臨床症狀

灰指甲醫學上常稱為甲癬，也有人稱為臭甲。正常指甲表面應該呈現淡粉紅、光澤有彈性，病人得到灰指甲後，指甲顏色變得偏黃、灰、咖啡色甚至綠色，並且看起來濁濁的，伴隨容易碎裂、掉屑、增厚的情況，還會引發不好聞的氣味。

臨床上感染灰指甲的人常常不痛不癢，所以，許多人會輕忽這個疾病，等到出現比較嚴重的症狀，例如：併發甲溝炎甚至甲床分離時，才就醫；而有些患者會覺得，指甲沒有變灰就不是灰指甲，有時也會延誤就醫。

灰指甲(甲癬)可以分為以下幾種類型

l   遠端甲下型(遠端側邊指甲下型)：最常見的灰指甲形式，可能高達90%的病例都屬此類，從指甲最前端開始出現指甲的變色現象(指甲顏色出現變白、變黃、變深)，會逐漸蔓延至整個指甲表面，最後抵達指甲根部與皮膚相連處，而角質層通常會堆積在指甲和下甲床間，其指甲變色的主因在此，嚴重會造成指甲分離。造成此類型的主要致病真菌是毛癬菌類的紅色髮癬菌。

l   白色表淺型：第二常見的類型，約占10%的病例，指甲表面上會先出現暗白色的斑點，指甲有斑點的部份會比較軟，且感染會隨著斑點逐漸擴散至整個指甲表面。造成此類型的主要致病真菌是髮癬菌屬的鬚癬髮癬菌。

l   近端甲下型：相對較不常見的一種，從指甲根部接近皮膚那端開始感染，然後逐漸向外擴散，較常發生在免疫不全的病患，可視為一個免疫不全症候群的指標。造成此類型的主要致病真菌是髮癬菌屬的紅色毛癬菌。

l   甲板侵入型：也是較為罕見的一種灰指甲，感染發生從指甲內部，較少影響到甲床，指甲僅會有變色、破裂現象，而無角質層增厚的現象。致病真菌是髮癬菌類當中，一種特殊的種類蘇丹髮癬菌。

l   念珠菌型：也是通常出現在免疫低下的病人，通常也有其他念珠菌感染症的問題，由於指甲創傷而被感染，會出現特殊的圓形或鼓槌樣的外觀，明顯與其他致病真菌不同。

l   全毀壞型(全指甲失養型)：這是遠端和近端甲下的嚴重樣貌，指甲完全破裂露出下甲床，上面附有角質化碎片，未妥善處理，最終會成為全毀壞型。

l   混合型：有混合上述症狀之情形，最常見的為白色淺表型混合遠端及近端甲下型。

專科醫師要確診灰指甲(甲癬)，需要排除其他類似的疾病，包括乾癬、慢性手部濕疹、鞋子穿太緊壓迫或外傷導致之趾甲變形。灰指甲診斷上，可刮指甲屑做顯微鏡的檢查，黴菌培養以鑑定菌種，或剪下有病變的指甲送病理檢查。

通常醫師會建議患者應該積極治療，因為灰指甲比較嚴重的患者，可發現指甲凹陷、指甲變形，甚至是甲床分離。長期感染的狀況下，指甲當然不可能長好，有時會進而導致甲溝炎、凍甲、鉗甲等問題；真的嚴重到要指甲矯正的時候，不只是皮肉痛的問題，還要花上很長的時間。假如不處理灰指甲，可能跟香港腳互相交錯感染，嚴重感染時，可能招致細菌感染導致蜂窩性組織炎，不可不慎。

3.  治療方式

目前灰指甲的治療方式大致上可分為：口服藥物、傳統外用藥物、指甲油劑型藥物、指甲拔除手術、雷射治療等五大類，每種治療都各有優點，也有各自的侷限，醫師會綜合考量患者的狀況，給予適當的建議。

3.1口服藥物：主要利用藥物的抗黴菌功能來治療灰指甲的黴菌感染。目前實證有效，且健保有給付的藥物是 terbinafine(商品名：療黴舒)以及 itrAConazole(商品名：適撲諾)，但這類口服藥物一定要遵照醫囑吃完整個療程，否則容易治療失敗。

如果是手部的灰指甲大約需要治療六週，腳部的灰指甲大約需要十二週，如果中斷了，黴菌很容易長回來，整個療程就前功盡棄。在所有治療方式中，口服藥物的治療效果最佳，是治療灰指甲的首選，多數人都可獲得不錯的療效，但在某些人身上可能影響肝功能，因此，有肝臟疾病或肝功能異常者，或者是有心臟衰竭等疾病患者，醫師可能會建議其他治療方式。

許多人會擔心口服藥物傷肝而自行停藥甚至放棄治療，但其實醫師會根據臨床症狀以及治療反應來調整用藥情形，也會在適當的時間點監測患者的肝臟與心臟功能，所以，好好遵從醫囑，有問題就提出，千萬不要自行停藥。

3.2外用藥物：通常會使用在不適合口服藥物，或是灰指甲還沒有感染到指甲根部的患者身上。局部的外用藥物，例如抗黴菌藥物( efinAConazole) 這類藥品，因為往往滲透力不佳，導致沒辦法深入甲床來對抗黴菌，另外，對指甲的附著力較低，必須要天天使用。

但隨著醫藥的發展與進步，目前已經有些藥物可以強化對指甲的滲透性以及附著性，劑型有點像是「指甲油」的概念，即使沖水、洗澡也不太會被洗掉，因此可以達到長效作用。要注意的是，在少數患者身上可能發生皮膚刺激的反應，如果有這樣的狀況請向醫師反應。

3.3指甲拔除手術：如果感染很嚴重，或者是使用口服或外用藥物治療效果仍不好的患者，醫師可能會建議以手術的方式先移除指甲，這個做法可讓藥物比較容易進入被感染的甲床，達到較好的治療效果。拔完指甲之後，通常還是需要持續的藥物治療，因為黴菌已侵犯甲床及指甲旁的皮膚，所以，在此黴菌環繞的環境中新長的指甲，仍將成為灰指甲。

3.4雷射治療：雷射在灰指甲的治療上也有一些功能，但是在相關研究中認為治療效果不是很好，加上費用比起傳統的治療方式更高，因此，目前多數醫師只會把雷射當作輔助治療的角色，並不需要特意追求高價的雷射治療，好好使用口服及外用藥物通常就很足夠。

外用藥物治療每天早晚各擦一次，直到痊癒為止，約需治療半年到一年。擦藥之前，先用銼刀把指甲面刮掉，可去除感染黴菌的角質層，也使藥物更易滲透，同時刺激指甲生長，縮短治療時間。口服抗黴菌藥，一天一次，手指甲受感染者需服用六週，腳指甲需服用十二週(注意：需每天持續服用，不可間斷)，停藥後分別觀察三至六個月及六至九個月，新長出來的指甲可成為正常的指甲，治療率可達百分之八十以上。

多數患者在適當的評估與治療下，都可以達到良好的控制甚至是完全找不到黴菌感染。不建議患者自行至藥房買抗黴菌藥，這些外用藥效力通常不高，有些根本殺不死黴菌，內服藥更不可自行買來吃。而身體其他部位如果有黴菌感染，如香港腳、股癬、體癬、手癬等，也要儘快治療，以免再次交叉感染或反覆感染。因此，最重要的是及早接受治療，並且配合醫師盡力完成整個療程。

4.  照護措施

4.1不要與他人共用指甲剪，只要用過的人當中，有灰指甲患者，就可能仍有少數黴菌殘留在刀鋒上，而傳染給其他使用者。

4.2用正確的方式剪指甲，應避免指甲受傷，最前端剪平，兩側再稍微磨圓，每次都要消毒剪指甲的工具。

4.3避免指甲的外傷及化學藥劑的刺激(包括去光水)。指甲受傷要趕快處理，不論夾到門把或撞傷後的指甲，常因受傷或細菌感染而發炎，導致指甲變形有縫隙，使黴菌得以侵入，而導致灰指甲。

4.4避免常常去做指甲或者使用人工甲片，導致原有的指甲受損或弱化。

4.5皮膚有黴菌感染(尤其香港手、香港腳)時，應儘速就醫，做徹底的治療，以免黴菌傳染到指甲。

4.6穿著通風透氣、吸汗強的棉質襪，每天更換清洗，甚至一天換穿幾雙。

4.7應避免穿膠鞋或不透氣的球鞋，最好有兩雙以上的鞋子交換穿著，使每一雙都有足夠的時間可以晾乾。如果是辦公者，能在辦公室換穿拖鞋，或是腳部襪子汗濕後，立即換一雙乾淨的襪子。

4.8不與他人共穿鞋子、拖鞋及襪子。買鞋時，請勿以赤腳試穿鞋，以免遭受感染。

4.9腳底、趾間癢儘量不要用手抓，以防傳染於手指。

4.10定時清洗手腳，如果手碰過得了灰指甲的腳，一定要再洗手，並保持手腳的清潔與乾燥。

4.11沐浴後應把腳趾擦乾，尤其是趾縫等較易被忽略的地方。

4.12在游泳池、公共浴池等地面易積水處，請記得穿上拖鞋，避免沾水。

4.13家中如有其它成員患有足癬或灰指甲，需一起治療。家中成員不共穿鞋襪，襪子分開清洗。

4.14治療期間，使用不同的指甲剪修剪患部與正常的指甲，也就是健康指甲與灰指甲需使用兩個不同的指甲剪，以免感染健康指甲。

4.15治癒後，襪子及拖鞋應拋棄，丟棄感染前穿過的舊鞋，或者至少要好好消毒這些鞋子。

2.芳療措施

3.芳療評值

4.個案回饋